がんの早期発見に威力を発揮【PET検査】

秘密厳守の郵送血液検査

癌掲示板..>1年前に乳癌摘出、現在肝臓、骨に転移

1 名前: えみ 投稿日:2006/09/22(金) 16:11
 初めて書き込みます。
 母が去年7月末に胸にしこりがあるとのことですぐに病院へ行き、
触診、針のようなものでしこり部分の細胞を取り、検査したところ、
乳癌と診断されました。
 大きさは2.8cm。CT、骨シンチでは他には見つからなかった為
8月中旬に左乳の全摘の手術をしました。
 腫瘍の病理検査の結果、摘出した部分のリンパ節の13/15に
転移がみられました。また皮膚浸潤とも言われました。悪性で
たちの悪い癌だとも確か言われました。
 術後はCE(エンドタキサン、ドセタキセル)を3投1休をしました。
その際、1回目の副作用が少し辛かった為か母が先生に言うと確か
3回目の量を減らした記憶があります。量に関しては覚えておりません。
 抗がん剤の治療後、主治医は1年後に再発などの検査をしましょうと
言われたのでそれを鵜呑みにし、通院はしていましたので採血と
ホルモン剤の服用のみで他には何もしておりませんでした。
 10ケ月経った頃、1年待つことが心配でしたのでこちらから言って
再検査をしてもらいました。
 結果は良くなく、肝臓に2.8cm、背骨の11番目辺りに
転移がありました。
 骨は手術できないし、肝臓は1ケ所だけが珍しいので手術しても
いたちごっこになる可能性があるとのことで抗がん剤治療をすすめられました。
 その際、
  ①タキサン系(パクリタキセル、ドセタキセル)(点滴)
  ②ナベルビン(点滴)
  ③TS-1(内服)
  ④ゼローダ(内服)
  ⑤エンドキサン+フルツロン(内服)
  ⑥UFT、5-FUなど(内服)
 からどれにするか聞かれました。どれからするのがいいのか
聞いたところ、通院できない人もいるし、効果はあまりかわらないので
こちらで決めてほしいような事を言われ、不信感をいだきました。
そこでセカンドオピニオンを検討し、同じ市内の乳腺外来がある
病院へ行き、話をしました。
 その病院の先生は乳癌を専門にしており、今までの治療、
今後の治療にもはっきりとした意見を言ってくださいました。
 紹介状を持っていったので、資料、レントゲンはあり
今後の治療については
 ハーセプチン(1/週) + タキソール、タキソテール(3投1休)
をすすめられました。
 セカンドオピニオンを受けた病院で治療をしていきたかったのですが
いっぱいで受け入れられないとの事で主治医の元で治療してくださいと
言われました。本当にがん患者がいっぱいであるとは思いましたが
主治医のもとでも受けれない治療ではないから隣にあるような病院の
患者を受け入れることが出来ないように感じました。
主治医が書いたセカンドオピニオン宛の手紙には、タキサン系の
治療をすすめましたと書いてあったようです。私たちへは
はっきり言ってもらえなかったのに。
 その結果をもって主治医のもと、治療を2クールして、経過を
みる為、骨シンチ、CTをとりました。
 肝臓の腫瘍は小さくなっておりましたが、骨は前回発見された
腫瘍部分は前回より濃く写っており、他に骨盤(腰骨あたり)、と足の付け根
の2箇所に増えていました。
 転移箇所が増えていたので抗がん剤を変えた方がいいと言われ、本来は
2週間空けますが、先生が休暇のため3週間空いて9月26日から
ナベルビンをすることになっています。ハーセプチンはタキサン系と
併用して効果があるとのことでナベルビンのみでしますといわれました。
 とても長くなりましたが初見からの経過としては以上です。
 そこで教えていただきたいのですが、ナベルビンを投与するのが
今の最善でしょうか?何かほかに併用したらより効果が期待できる
薬はないでしょうか?
 また、以前から背中の痛みは訴えていましたが、痛みが増して
2日ほど前から以前のように夜が寝れないのと、そのせいで食欲も
少し落ちたと言っています。病院へ電話したら主治医は外来に
今週はもう出ないとの事で話は出来なかったので、看護師に
骨の痛み止め(今の痛みが骨のせいかは正直わかりません)に
ついて聞いたところ、アレディアは効果がある人もいます、
とのことでした。このHPでゾメタの方が効果が期待できる
と書いてあるところがありましたが、母の場合もあてはまるでしょうか?
 今後の治療、背中の痛みについて対処法をお教え下さい。
 もっと、信頼、信用できる主治医のもとで治療を受けさせてあげたいです。

2 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/09/22(金) 18:38
狸です。
>>1えみさん
大変な状況でさぞご心配なことと思います。
丁寧に書いていただいたので経過とドクターらの対応などがよくわかりました。自分なりの考えを書かせていただきます。
治療歴からしまして、Her-2陽性であると思われますので、現状のナベルビン投与は理にかなっています。ただしハーセプチンと併用することが絶対的に必要です。ドクターの言われる、”ハーセプチンはタキサン系と併用して効果があるとのことでナベルビンのみでします”と言うのは重大な考え違いで、実はナベルビンは最もハーセプチンと相性がよい薬剤と考えられているのです。そのひとつの根拠が今年のASCO2006で発表されたTRAVIOTA試験と言われるハーセプチンの併用相手をナベルビン、タキソール、タキソテールと比較した試験で、症例数が少ないため有意差はなかったのですが、ナベルビンとの併用で最も効果が高く、更に副作用も少ないとされました。通常有意差が無い比較試験は明確なことは言えない、と評価されるのですが、この試験に関してはこうした比較試験が他には存在しないことや、どう控えめに見ても症例数を更に集めれば有意差が付くと推測されるため、意義のある結果だと思います。よって現状の治療にぜひハーセプチンの上乗せをお願いすべきです。
次に骨転移の件ですが、おっしゃるとおり、アレディアやゾメタの効果が期待できます。この場合、背中の痛みが骨転移由来かナベルビンの副作用かが気になりますが、骨転移由来ならゾメタによる改善が期待できるかもしれません。また、もしナベルビンの副作用であれば(投与時間が短いと出やすくなります)、」ゆっくり投与するか(ただし余りゆっくりだと今度は静脈炎が出やすくなります)、静脈ポートを設置するのがいいかもしれません。静脈ポートは一見嫌に感じるかもしれませんが、ナベルビンのような薬剤の投与には非常に有用で、しかも投与が楽なため看護師さんでも投与できることも多く、多忙なドクターには大いに助けになるかもしれません。

3 名前: えみ 投稿日:2006/09/23(土) 15:04
 狸 様

 早速のお返事ありがとうございます。

 来週の火曜日からナベルビン投与の開始前に、月曜日に私だけで先生と
骨の痛みについて話をしに行く事にしておりますので、その際ハーセプチンの
併用についても話したいと思います。おそらく、ナベルビンとハーセプチンの
併用経験がなく、前向きな意見はいただけないと思いますが、患者が希望すれば
してもらえるかもしれません。併用する場合のそれぞれの投与量や順番、
タイミングなど基本的な方法を教えていただけませんか?主治医が経験が
ない場合、主治医自体どのようにしていくかが心配です。

 タキサン系との併用でさえ、あまり経験がないから治療方法としての
選択としても入っていなくて、セカンドオピニオンでの見解で併用する事に
なりました。大きな総合病院ですが現在、母を含めて2人だけのようです。

 またナベルビンの投与時間ですが、病院の資料では「点滴約1時間30分」
とあります。タキサン系の時もそうでしたが、吐き気止め、生理食塩水?を
一緒か前後に投与しており、タキサンだけでも約1時間30分かかっておりました。

 あと「ゆっくり投与すると静脈炎が出やすくなります」とありますが
純粋にナベルビンだけの投与が通例ですか?それですと体重によって
量が決まり、時間が決まるということでしょうか?
それともタキサン系のように補助的に何かと投与するのが通例ですか?
 また静脈ポートとは針を刺す場所に口をつける様なものでしょうか?

 色々質問させていただきましたが、よろしくお願いいたします。

4 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/09/23(土) 20:06
狸です
>>3えみさん
1時間半というのは、おそらくナベルビンの投与前後に生理食塩水や場合によっては消炎目的でステロイドなどを投与していると思われます(タキサンはその溶液の投与自体に時間が掛かります)。ナベルビン自体は多少体重や身長の違い(体表面積に応じて投与量を決めるのですが、体表面積は身長と体重で算出されます)により投与量を少し変えますが、薬剤の入っているビンから必要な投与量を注射液に溶かした後で取り出し、これを再度総量50mlとかの点滴用液に混ぜ(溶かす)ます。これをナベルビン溶液として注射します。ですから体表面積が変わっても”ナベルビン溶液”の量はほぼ同じなのです。これを滴下の点滴や側管からの注入などで投与するわけです。この”ナベルビン溶液”の投与はせいぜい10分程度であります。

>それともタキサン系のように補助的に何かと投与するのが通例ですか?
ナベルビンは吐き気や神経症状などは非常に少ないのでタキサンのように制吐剤や消炎剤、更に抗アレルギー剤などを投与することは多くの場合不要です。ですが、静脈炎の対策として念のため消炎剤を投与することがあります。

>また静脈ポートとは針を刺す場所に口をつける様なものでしょうか?
ポートというのは、小さなお椀状のものにシリコンゴム製の蓋が付いており、ここから細いチューブが伸びて先が心臓近くの太い静脈まで伸びた構造をしています。ですからこのシリコンゴムの部分に注射すると薬液が管を通って太い静脈まで運ばれるため、腕の先のような血管が細い部分で炎症を起こしたりしません。また心臓近くは血流量も多く、直接やってきた薬液が大量の血液ですぐに希釈されるため血管に対する刺激性がほとんど生じないのです。ポートの投与部分の大きさは直径が3センチくらいで、イメージは病院でもらう軟膏の丸い入れ物みたいなもので、そのふた部分がシリコンゴムでできていると思ってください。そこから細いチューブが伸びている、、、、、といえばイメージわきますか?これが皮下に埋め込んであり、皮膚の上からシリコンゴムの部分を狙って針を刺すわけです。





5 名前: えみ 投稿日:2006/09/26(火) 11:25
 狸 さま

 こんにちわ。先日の丁寧なご返答、ありがとうございます。
 昨日、主治医と話しをし、背中の痛みに関してはゾメタをすることになりました。
 しかしすぐに利いて痛みを緩和されると言うわけではないということで
効くまでの間、母が耐えているのが辛いと思ったので即効性のある痛み止めとして
座薬を処方されました。

 あと、ナベルビンとハーセプチンの併用ですが、病院ではしていないとの
ことで受け入れてもらえませんでした。併用できない薬とは言われませんでしたが
まだ臨床結果が少なく一般化されてないですし、その病院ではプログラム内に
入っておらず、通常通りしないことに上の人がうるさいと言われました。
また、している病院はあるでしょうがまだ少ないと思います、大学病院などでは
ないでしょうか?などとも言われました。
 意外な回答に言葉が出なかったのですが、病院で出来ないと言われたら
それ以上何も言えず、「わかりました」とは言いたくなかったので、
その言葉は出しませんでしたが、出来ないことをごり押ししてくることも
出来ず、ナベルビンとゾメタをしていくことになりました。

 主治医は結局、ラインにのって処置していく他ないような印象を受けます。
(今までもですが)特別、良い関係も作ろうとせず、、。書いているだけで
むなしくなってきますね。出来ない方法だとしたら、上の人に掛け合うとか
何か行動には移さないのでしょうか!?自分の親とは言いませんが、せめて
少しくらいそのような気持ちで、診ていただきたいです。冷酷極まりない
程、ひどくはありません。しかし、何かが足りません。

 今日からナベルビンとゾメタを開始します。
 母は副作用が顕著にあらわれるようなので、ナベルビンで倦怠感や他
もろもろどれくらい出るか心配です。タキサン系より副作用がひどいような
事も聞きましたので。

 再発発見後からですが、自分たちで出来ることとして免疫力を高めたり
便通がよくなるように、シーフコイダン、六角霊芝、きのこ系の顆粒剤を
飲んだりしています。

6 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/09/26(火) 22:32
狸です
>>5えみさん
タキサンとハーセプチンの併用ができてナベルビンと併用ができない理由が良くわかりませんが、病院のパス(薬の組み合わせリストのようなもの)に入っていないのかもしれません。国内でも非常に普及している療法なのですが、、、。ですが、Her-2陽性でナベルビン単剤では余りに心もとないので、いっそのことナベルビンを止めてハーセプチン単剤のほうがイイかもしれません。ただし、Her-2陽性であることは絶対確認が必要です。
なお病院の対応が今ひとつだからと言え、健康食品を使うことは私はお勧めできません。セカンドオピニオンの病院で治療できると良いんですが、、、


7 名前: しず 投稿日:2006/10/04(水) 08:57
すみません、よくやり方が分からないのでここに書き込みしてよいのか分からないのですけど、ナベルビンのお話が出てきているのでお聞きしたいのですけど、
私は肺転移患者です、去年再発してファルモルビシン+エンドキサンを12回投与しました、(ホルモンはマイナスです)
今年8月から水が溜まりまじめて、TS-1の投与2週飲んで1週休むを2度やりましたが、水は溜まり2度抜いています、今も溜まっている状態です、薬をナベルビンに変えたほうがいいのでしょうか?
私ハーセプチンは使えないタイプ、粘液癌という特殊癌で抗癌剤が効きにくいそうです、タキソールも6年前術前投与しましたが、癌は小さくならず効かなかったそうです、
このようなタイプでもナベルビンは効果が有るのでしょうか?
えみさんと状況が違うので申し訳ないのですけど、ナベルビンについて教えて頂けないでしょうか?
ナベルビン+ゼローダとも言われているのですけど、狸さんのご意見お聞きしたいのですけど、
えみさんの質問の場なのにこの場をお借りしてすみません。

8 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/05(木) 09:21
狸です
>>7しずさん
まず粘液がんでの抗がん剤の効きについて考えて見ます。まとまった薬効試験が皆無ですが、3年前の癌治療学会で癌研究所病院から報告例があります。この報告は癌研病院で10年間にあった症例での粘液がんでの抗がん剤の有効性をまとめており、それによると化学療法が有効であるとされていました(ただし症例数が少ないので決定的ではありません)。またこの報告で有効であったという抗がん剤はCAF、CMF、タキソテール、CEFなどで、これをみますと一般的な再発乳がん治療と大きく変わりません。ですから通常通り、可能性の高い抗がん剤を選ぶということでいいと判断いたします。
以上の経緯を踏まえ、ご相談のケースを考えて見ます。
これまでにEC(ファルモルビシン+エンドキサン)、TS-1、タキソールなどを使っていますので、これら以外の薬剤を選ぶことになります。まず確認ですが、水が溜まっている、というのは癌性のものでしょうか?(肺に溜まっているのですか?)。それですとかなり緊急事態ですので、最も期待できる最強の治療を選ぶ必要があり、そうなりますと、副作用の観点からもナベルビン+ゼローダが薦められるかと思います。ナベルビン、ゼローダとも日本では進行再発乳がんのいわゆる3rdラインに位置づけられる薬剤で、基本的には単剤で使用するのですが、海外では併用される臨床試験報告もあり、有効性の上乗せが見出されている組み合わせです。また国内でも先日臨床試験成績が報告され、毒性面で制御しやすい、との報告でした。よって国内での投与量もほぼ決まっているので、これは有力な候補かと思います。
単剤で、ということでは、すでにTS-1が使用されている状況から、ゼローダよりはナベルビンの方が期待できるかもしれません。

9 名前: しず 投稿日:2006/10/05(木) 14:55
狸様早速のお返事ありがとうございます。
詳しい情報を調べて頂き本当にありがとうございます。
水は肺に溜まったもの、癌性と言われています、
8月26日に抜いてから、TS-1投与になりました、説明不足だったのですけど、一度目のTS-1は一日100mgを2週間飲むところを副作用がきつく250mgのこしてしまいました(2日半分)9月16日の診察で水を1800cc抜きました、前回の量は良く分かりません
主治医のほうから、TS-1を中止するか、全部の量を飲みきるかの選択を言われ、再度TS-1を今度は飲みきりました。
ですから、完全に、2度TS-1を試しているのではないのです、
お聞きしたいのですけど、今度の診察で、抜く水の量が前回より少なければ私としては再度TS-1を試して見たいのですけど、どう思われますか?
残りの薬がナベルビンだけではそれが効かなかったこと考えると、TS-1に未練があります。

それからCMFは今の病院では現在使っていないのですけど、試して見るべきでしょうか?
タキソテールも使っていません、タキソールが効果なかったので主治医は消極的のようです。
差し迫っては、TS-1をもう一度か、ナベルビンにするか、狸様のご意見お聞きしたいです。
何度もこの場をお借りしてえみさんすみません。
お母様の回復をお祈りしています。

10 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/05(木) 18:03
狸です
>>9しずさん
肺に水が溜まっている状況ですとやはり有効性を優先して薬剤選択をすべきであり、私個人的にはTS-1は切れ味の面でいまひとつかと思いますし、耐え切れないほどの副作用というのも気になります。またCMFは前にECをやっている以上あまり意味を成しません。現状有効性が期待できるのはやはりナベルビン単剤かゼローダとの併用、またはタキソテールですね。タキソールが効かなかったからタキソールもダメ?との主治医の判断があるようだとのことですが、今年の乳癌学会で、症例数は少ないですが、タキソテール無効例でのタキソールの有効性の報告があり、予想以上の有効性を示していまして、個人的には、タキサン2剤は耐性機構は別だな、と感じました。ですからご相談のケースは逆のタキソール無効例でのタキソテール、となりますが、有効性は十分期待できると思います。

11 名前: 東の空 投稿日:2006/10/07(土) 02:17
向学のためお聞きしたいのですが、
前にECをやっているとCMFはあまり意味をなさないのはなぜでしょうか。
根拠を教えていただければ幸いです。

タキサン系の交差耐性につきましては、
5年ほど前に東北地方の多施設共同試験でタキソール耐性の転移性乳癌に対して、
タキソテールは約45%の奏功率を示したとアジア乳癌学会?か何かで発表されています。
ちなみにタキソテール耐性の転移性乳癌に対してはタキソールは70%以上の奏功率が示されていました。

ただし、タキソテールを使用する場合、私は別の意味で注意が必要と考えます。
タキソテールの重大な副作用として体液貯留(胸水・腹水・心嚢液等の貯留)があります。
しずさんは胸水貯留がありますが、タキソテールの発売当初は胸水・腹水・心嚢液貯留例に対しては原則禁忌とされていました。
しかし、タキソテールが奏効した場合、胸水量は急激に減少してきますし、非常に期待できる選択肢であることは間違いありません。

ここで最も注意しなければいけない事は、一旦奏効した場合に胸水が再貯留してきた時に、
癌の再燃かタキソテールの副作用かをしっかり見極める事です。

以前、どうみてもタキソテールの副作用と考えられる胸水貯留が出現した後も同薬をがんがん投与していたドクターをみかけたことがありますが、
とても危険なことです。

タキソテールの胸水貯留は一旦生じると、同薬を中止しても一日1000ml以上の胸水が半年以上出続ける(へたをすると1年以上)という非常に恐いものです。
そういったことをしっかりとわきまえた上で治療に用いるのであれば、
非常に高い有効性が期待できると思います。

私は個人的にはナベルビン単剤が良いのではないかと思います。
TS-1投与の副作用の出方からしますと、
ゼローダでも同様の副作用が出る可能性があります。
もし、併用で高度の副作用が出ますと、
今後の治療に対するコンプライアンスが著しく低下することが予想されます。


12 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/07(土) 07:06
わたしも東の先生と同じようになぜCMFがだめなのかなと不思議でした。
ナベルビンとゼローダの併用はよく効くんでしょうか?

13 名前: 東の空 投稿日:2006/10/07(土) 08:14
おはようございます。

11>補足させていただきます。
タキソテールの胸水貯留で1,00ml以上出続ける「例もある」ということです。
全例がそうなるわけではありません。

急いで書きましたので誤解を生む文章になっていたかもしれません。

14 名前: しず 投稿日:2006/10/07(土) 14:47
狸様、東の空様、ありがとうございます。
ナベルビンというお二人のご意見で次の薬剤はそれしかないと言う気持ちです。
今日診察を受けて来ました、レントゲンですと前回より水位が下がっているそうです。
抜いた水の量は前回と変わりないようですけど、主治医の見解では今回の針の刺す位置がよく、溜まっていた水を抜ききったそうです。色からして前回の残りの水が抜けている(古い色をしてういる水が有る)今回は色が薄く改善されている、ですから量は気にしなくて良い、しばらくTS-1を続けたいと言うことです。
副作用は一度目はひどかったけど、2度目は乗り切れましたから、今度も大丈夫だと信じて再度TS-1を続けることにしました。
東の空さんのご意見だとタキソテールは使わないほうが良いのですよね、となるとナベルビンはなるべく先延ばししたい、
本当に悩みましたけど、もう一度TS-1を試す事にしました。
これからもお二人のご意見参考にして治療していきたいと思います。
宜しくお願いします。

15 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/11(水) 22:06
>>11東の空先生

>向学のためお聞きしたいのですが、
前にECをやっているとCMFはあまり意味をなさないのはなぜでしょうか。
根拠を教えていただければ幸いです

先生に講釈するような身分ではございませんが、EC後にCMFが意味を成さない、とは言い過ぎかもしれませんが、エビデンスがないと思いましたため、あのように記載しました。通常どちらかと言うと強力な部類のEC(もっともフルドーズで入れているか?の問題はありますが)を使った後のCMFに有効性を期待する向きは少ないと思いますがいかがでしょうか?

タキソテールの件は、おっしゃるとおりの懸念を私も感じましたが、がん性の胸水とのことでしたので、有効性を重視したためあのように記載しました。もちろん先生ご指摘のようなリスクはありますが、私も有効性の面で最も期待できる薬剤の一つである点を捨てるべきではないと感じた次第です。ですが、リスクの指摘を失念した点は反省すべきです。以後気をつけたいと思います。どうもありがとうございました。


16 名前: 東の空 投稿日:2006/10/12(木) 15:34
>EC後にCMFが意味を成さない、とは言い過ぎかもしれませんが、エビデンスがないと思いましたため、あのように記載しました。通常どちらかと言うと強力な部類のEC(もっともフルドーズで入れているか?の問題はありますが)を使った後のCMFに有効性を期待する向きは少ないと思いますがいかがでしょうか?

むしろECの後にCMFが有効でないというエビデンスが存在しないと思います。
ECが強力な部類であるとの意味が分かりかねます。
ゼローダ耐性の後のフルツロンは理論的には効果が期待できませんが、ファルモルビシンとメソトレキセートは全く異なった作用機序の薬剤です。
ファルモルビシンは抗癌性抗生物質でどちらかというと細胞周期非特異的に効果を発揮し(どちらかというと用量依存性)、メソトレキセートはS期特異的に効果を発揮する薬剤(どちらかというと時間依存性)で構造や作用機序も全く異なります。
交差耐性がない薬剤は効果が期待できます。
実際、臨床上ECの後にCMFが非常に有効な症例はあります。

おっしゃられているこの場合のエビデンスとは具体的に何を指されているのか不明ですが、
転移性乳癌にCMFが奏効するという事実があれば、治療に用いるエビデンスとしてはそれで充分であると通常考えられます。

ただ、狸先生の理解を得るために上記を記したわけではありません。
こちらの掲示板を御覧になられている方々は藁をも掴むお気持ちで見られている方が多いのではないかと思われます。
もし、その方にとって本当は試してみる価値のある治療法を、安易に「そのような治療法はあまりやる意味がない」とおっしゃられると、奏効する可能性がある方にとっては不利益を被る可能性があります。
もちろん、レスをどう解釈し、参考にされるかは自己責任であるとは思いますが、長らく信頼をおかれている方の発言はその取り入れ方にもそれなりの重さがあるように思います。

再発された方にとって考え得る治療法を示すことは治療の選択肢が増える可能性があるので利益になると思いますが、治療法を減らす発言は大切な武器を試さずに捨てる行為につながります。

治療に関してはしっかりした根拠に基づいた事なのか、実際に診療上の経験から得られた知見なのか、あるいはあくまで私見なのかは読む方に分かるように書かなければいけない場合もある、とてもデリケートな事柄だと私は思います。

17 名前: shizu 投稿日:2006/10/12(木) 18:21
乳癌の抗癌剤の検索をしていまして、こちらに辿り着きました。
初めて投稿させて頂きますがよろしくお願いいたします。

私は67歳の女性です(来る12月で68歳です)が先月(9月20日)
左乳房全嫡出手術を受けました。
腫瘍の大きさは1,7×0.9センチほどです。(他に小さいのが一つ)
Grade2 切除断端- ER+ PR- HER2 2+~3+
尚、センチネルリンパ節生検を受け、転移が認められず、リンパ節
は切除していません。

これから抗癌剤の投与をする予定です(日にちは未定)
その後、ホルモン療法も受けたいと思います。

そこで教えて頂きたいのですが…
私の場合 AC(アドリアマイシン、シクロホスファミド)8回
とT(パクリタキセル)3~4週間隔でするとのことです。
その後ホルモン療法を5年間、とのことです。

病院の判断がこれで適切なのだとは思いますが、病理検査によって
色々なお薬があるようですので、果たして?と言う気持ちも少し有ります。
私の場合の先生のご見解は如何なものでしょうか?
差し支えないようでしたら、ご教示お願い致したく存じます。
よろしくお願い申し上げます。


18 名前: shizu 投稿日:2006/10/12(木) 18:31
済みません。  shizuと申します。
前便、書き込みが途中で切れているようですので、続きを
追記させて頂きます。

そこで、抗癌剤を投与する予定です。(日にちはまだ未定です)

AC8回と、T(パクリタキセル)3~4週間隔でするようです。
その後ホルモン療法5年間の予定です。

病院の判断は適切だとは思いますが、病理検査結果や年齢など
によって色々な組み合わせが有るようですので、果たして?と
思う気持ちも少し有ります。
差し支えないようでしたら、先生のご見解もお聞かせ頂きたく
存じます。
どうぞよろしくお願いいたします。


19 名前: 東の空 投稿日:2006/10/12(木) 18:36
shizuさんへ

67歳でT1, リンパ節転移0個, 遠隔転移なし、ER(+)で
アントラサイクリン系抗癌剤をなぜか(4回でなく6回でなく)8回、
その上タキサン系抗癌剤を投与される根拠は主治医からどういったものとお聞きでしょうか。


shizuさんの病期ですと10年生存率およそ90%(手術のみでも少なくみても80%は治癒:施設により差あり)。
AI剤等の内分泌療法をおこなう予定であるということですので、
内分泌療法前に抗癌剤を投与することで恩恵を受けられる方はおよそ100人中3人おられるでしょうか。
そこまで数百万円?かけておこなっても95人以上の方が無駄な行為となってしまいます。

しかも現在67歳ということですので、
よほど注意して行わないと副作用により命に関わるようなことも出てきます。
さらに、骨髄機能は(たとえ造血幹細胞があろうとも)永遠のものではありません。
場合によっては何もしなくても、生命寿命よりも先に骨髄の寿命が来ることもあります。
化学療法を行うことによりさらに骨髄寿命を縮めてしまう可能性もあることを充分に踏まえた上で再度お考えになられた方が良いかと私は思います。

20 名前: 東の空 投稿日:2006/10/12(木) 18:46
それに個人的な心配事ですが、

shizuさんの病状でアントラサイクリン系抗癌剤にタキサン系抗癌剤まで投与されるとなると、
保健医療が崩壊してしまうような気が致します。
今後早いうちに、術後補助療法にハーセプチンが認められるようになると思われますので(2年投与)、
さらに数十億(数百億?)単位で医療費の増大が見込まれます。

本当に必要な方が、中には医療費負担増で満足な治療を受けられないという現状に遭遇するにあたり、
なんでもかんでもやるというよりは、
やはりできる限りしっかりと対照群を見極めて適切な治療が行われる事を望まずにはいられません。

スレと無関係なコメントをしてしまい申し訳ありません。

21 名前: shizu 投稿日:2006/10/12(木) 19:11
東の空先生、shizuです。

早速のご返事、有難うございました。

>アントラサイクリン系抗癌剤をなぜか(4回でなく6回でなく)8回、
すみませんです。A4回、C4回、だと思います。
書類を見て書きましたが、見間違えまして失礼いたしました。

読ませて頂いて、えっ!と、少々驚きました!
先生は、HER2 2+~3+ と言う事は性質の悪い癌ですし…
転移の可能性が20~30%? 抗癌剤で半分に減らす事が出来るそうです。

(私もHPなどで調べて、HER2は攻撃的で増殖力が速く、予後が悪いと
いうことですので、HER2陽性を恐れています)

抗癌剤は、出来るだけの予防はして置きたいという家族や私の判断で
(インフォームド・コンセント)決めました。

私は某医大に掛かっていますが…先生のご見解でどうしたらよいものか? 
抗癌剤は70歳までと聞きましたが? 
先生のようなご説明はお聞きしませんでした。
もう一度考えてみようかと思いました。


22 名前: shizu 投稿日:2006/10/12(木) 19:37
東の空先生、shizuです。

>スレと無関係なコメントをしてしまい申し訳ありません。
いえいえ! トンでもございません!
保健医療が崩壊してしまうような懸念もご尤もだと感じました。
医療費負担増は深刻な問題です。

3割負担でもかなり高額だとは思いますが…自己負担費用の事も抗癌剤の
必要性なども全く無知で判りません。

>術後補助療法にハーセプチンが認められるようになると思われますので…
はい、 もう既に認められている国があるようですし、高額だと聞いて
います。

東の空先生のように、色々な事をもっと詳しく説明して欲しかったと
思いました。 3年位で再発は怖いと思い、藁にもすがる思い出抗癌剤を…
有難うございました。

23 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/12(木) 21:21
狸です
>>16東の空先生
ご指摘ありがとうございました。
今回の自分の不適切な記載は大いに反省すべきかと思いますが、しずさんのご相談のケースで、術後補助療法でECを行った後で再発したケースでCMFを優先度高く先生は選ばれるのですか?私の不勉強かもしれませんが、この場面でCMFをタキソテールやナベルビン、あるいはナベルビン+ゼローダよりも優先させると言う考えは私にはわかりません。おっしゃるとおり、エピルビシンとメトトレキセートの作用機序は異なるため交叉耐性の面では重なりにくい可能性はあるというのは理解できますが、抗がん剤治療は作用機序のみでうまく行きますか?また、
>むしろECの後にCMFが有効でないというエビデンスが存在しないと思います。
これはそれこそおかしな物言いではないですか?ご存知の通り、ナベルビンやゼローダはアンスラサイクリン、タキサン系薬剤既治療例に対し、20%程度の奏効率を示す薬剤です。CMFはこの局面で20%以上の有効性を示しますか?この場合、CMFの有効性が示されるのであれば、重要な選択肢になると思いますが、効かないとのエビデンスがない、との議論ははなはだ失礼ながら健康食品屋の物言いと同じ視点ではないですか?
私はしずさんのケースではECが補助療法に入り、タキソールも使用していることから、こうした既治療例でのデータが存在するゼローダやナベルビンが最も有効性が期待できるであろうこと、またタキサン間の交叉耐性が実際には余りない可能性があるとの報告例が散見されることから、>>8で返答しました。

24 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/12(木) 21:21
狸です
>>19東の空先生
大変失礼ながら、先生ご指摘の10年生存率90%とは、Her-2陽性を見落としてはいませんか?
Shizuさんの病状はSt.Gallen2005のガイドライン的にはIntermediateリスクであり、ホルモン療法単独、もしくは化学療法とホルモン療法の逐次投与が推奨されます。
更に余計なことかもしれませんが、患者さんの治療に対し、医療負担増の話題に触れるのはいかがかと思いますが?これではまるでShizuさんが無駄に医療費を使っているように見えてしまいませんか?

>>22Shizuさん
私は記載内容を拝見するに、主治医先生の選択は間違ってはいないと思います。東の空先生のご指摘にある様に、タキサン系の投与まで必要かは断言できませんが、この部分は患者さんのご希望によって選択すべき範囲に入ると思います。

25 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/13(金) 02:56
>>23 狸先生
東の空先生は「私は個人的にはナベルビン単剤が良いのではないかと思います。」
と先で言っておられます。お互いのちょっとした言葉の行き違いだと思います。
安寧な気持ちにお戻りください。

26 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/13(金) 03:51
>25 相手に安寧を求めるなら自身も安寧な質問態度が必要でしょう。

専門家同士の議論として暫らく拝見していませんか?

27 名前: 26 投稿日:2006/10/13(金) 03:58
自身→質問者 の間違えです

28 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/13(金) 05:59
>>26意味不明です

29 名前: 東の空 投稿日:2006/10/13(金) 13:11
25>名無しさん@癌掲示板さん

ありがとうございます。

30 名前: shizu 投稿日:2006/10/13(金) 16:10
狸先生、東の空先生、名無しさん@癌掲示板さん
ご投稿してくださった皆さん、ほんとうに有難うございました。

お忙しい中を、手間隙惜しまず、こうして書き込んでくださる奇特な
先生方に心から感謝申し上げます。これからも読ませて頂きますので、
よろしくお願いいたします。


31 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/13(金) 22:14
要らぬお世話と思いますが、一言だけ。
>>24
化学療法とホルモン療法の同時、あるいは逐次投与が推奨されます。

同時はあり得ないとおもいます。

32 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/13(金) 22:35
>>31
そうですね、うっかりしておりました。
ご指摘深謝します

33 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/14(土) 07:49
狸です
>>31
こちらでの指摘ですが、少々補足させていただきます。
通常はおっしゃる通り”同時併用”の局面はあまりないと思うのですが、St.Gallenのガイドラインの記載では化学療法とホルモン療法は”⇒もしくは+”と表記されており、これは”逐次あるいは同時併用”を許容しているとの記載です。もっとも同時併用とはホルモン療法剤の中でもアロマターゼ阻害剤とLHRHアゴニストであるゾラデックスもしくはリュープリンでは化学療法との併用でも有効性が低下するとのエビデンスがないため許容されている、というやや気弱な判断によります。ですがSt.Gallenのガイドライン的な記載では同時併用も許容されます(これは世界中の承認を包括できるように記載されているので)。
と、上記の事情を考えますと、間違えてはいない、と言えそうですが国内では余りなされないですし、個人的にもちょっと疑問な部分もありますので、発言者としては混乱を招きかねないと判断し一応は記載を削除しておく、との対応で行きたいと思います。
おそらくは>>31のご指摘ではそこまでご存知でご指摘いただいたかと思いますが、謹んで補足させていただきます。
参考⇒http://www.breastcancer.jp/manage/stgallen5.asp

34 名前: 東の空 投稿日:2006/10/16(月) 18:16
>>23
私も暇をもてあましているというわけではありませんので、長い返事は遅くなります。誠に申し訳ありません。

>しずさんのご相談のケースで、術後補助療法でECを行った後で再発したケースでCMFを優先度高く先生は選ばれるのですか?
>この場面でCMFをタキソテールやナベルビン、あるいはナベルビン+ゼローダよりも優先させると言う考えは私にはわかりません。

私はCMFを優先度高く選びません。
25名前:名無しさん@癌掲示板がフォローしてくださったとおり、「私は個人的にはナベルビン単剤が良いのではないかと思います。」とはっきりとお答えさせていただいております。

>これはそれこそおかしな物言いではないですか?
>効かないとのエビデンスがない、との議論ははなはだ失礼ながら健康食品屋の物言いと同じ視点ではないですか?

私のレスを熟読されずに、このような言い方をなされるのはいかがなものでしょうか?
また、私(達臨床医)は命懸けの患者さんに対し、責任を持って日々、真剣に治療にあたらせていただいております。その言動は一つひとつ責任を持って、当たらせていただいているつもりです。そのような者に対し、上記のようなご発言は残念でなりません。


しずさん>残りの薬がナベルビンだけではそれが効かなかったこと考えると、TS-1に未練があります。それからCMFは今の病院では現在使っていないのですけど、試して見るべきでしょうか?タキソテールも使っていません、差し迫っては、TS-1をもう一度か、ナベルビンにするか。

私としずさんは過去から現在、今後の長い時間軸で治療を考えてお話をしております。
(決してそのようなことはないのですが)しずさん(と主治医)は使用できる残りの薬がナベルビンだけだと考えておられるようです。
日本全国のあらゆる医療施設で、同一の治療が行われるわけではありません。
状況(病院・地域)によってはしずさんのようなケースも存在するわけです。
しずさんにとってCMFが効かないと言われ、残された治療法がナベルビンだけしかない、という状況に立たされた時のお気持ちはどうだったのでしょう。私はとてもつらく苦しかったのではないかと思いました。
私自身としましてはさらに何種類かの治療法が考えられ、CMFはオプションの一つではありますが、ここしばらく選択したことがありません。でも、しずさんのようなケースでは治療法が(ナベルビンが効かず)他になくなった場合、オプションの一つとしてCMFを残しておくことは非常に意義のあることと考えます。


35 名前: 東の空 投稿日:2006/10/16(月) 18:16
>>23続きです。
>エピルビシンとメトトレキセートの作用機序は異なるため交叉耐性の面では重なりにくい可能性はあるというのは理解できますが、抗がん剤治療は作用機序のみでうまく行きますか?

われわれ臨床医は医師であると同時にサイエンティストです。すべての治療(薬)に関しては理論(作用機序)の上に仮説を立て、それを証明していきます。
すべての臨床試験もこの段階を踏まえてなされています。
そして、大前提としてCE療法もCMF療法も日本人を含め世界中の転移・再発乳癌において有効性が証明されています。
交差耐性がないかどうかの臨床試験がなければ理論をまず考えるのは当然の事です。
そして、実際の臨床例で交差耐性が無い事を確認できれば、それ以上何が必要でしょうか?


>>むしろECの後にCMFが有効でないというエビデンスが存在しないと思います。
>これはそれこそおかしな物言いではないですか?
>効かないとのエビデンスがない、との議論ははなはだ失礼ながら健康食品屋の物言いと同じ視点ではないですか?

はなはだ失礼ですね。失望します。
健康食品屋と視点が同じとはどういう事でしょうか。
重複しますが、ECもCMFも大前提として転移・再発乳癌に世界規模で有効性が証明されています。それを治療に用いるのと、健康食品を用いるのと同レベルとおっしゃるのでしょうか。

日本で乳癌治療に対し発売が承認されている薬剤はすべて転移・再発乳癌において(第I~III相臨床試験で)有効性が証明されています。市販後調査で有効性が認められなかった薬剤は承認を取り消されていきます。
実際の臨床ではこれら、承認された薬剤を駆使して治療を行っていくわけです。
すべての薬剤において後・先で有効性が証明されているわけではありませんし、薬剤の種類からするとそれは物理的にも不可能です。つまり、「○○の後に△△が有効でないというエビデンスが(ほとんどの組み合わせで)存在しない。」のです。
だからといって、そういう薬剤を一切使わないという医師はいません。
交差耐性が無い薬剤はおそらく有効であろうという考えの元、日本中の医師はあらゆる可能性のある薬剤を順次用いて治療にあたっていると私は思いますし、実際に臨床の場で効果は証明され続けています(もちろんEC→CMFも含まれます)。


36 名前: 東の空 投稿日:2006/10/16(月) 20:07
>>24

>大変失礼ながら、先生ご指摘の10年生存率90%とは、Her-2陽性を見落としてはいませんか?

失礼かどうかわかりませんが、Her-2陽性を見落としてはおりません。
ShizuさんはT1N0M0 Stage Iです。日本人のStage I乳癌の10年生存率は1990年治療開始という古いデータで89.1%です(日本乳癌学会「全国乳がん患者登録調査報告第29号」)。もちろん当時、AI剤は日本で承認されていませんので、現在の予後はさらに改善されている事が予想されます。


>(Shizuさんの病状は)St.Gallen2005のガイドライン的にはIntermediateリスクであり、ホルモン療法単独、もしくは化学療法とホルモン療法の逐次投与が推奨されます。

Shizuさんの病状はSt.Gallen2005のガイドライン的には内分泌反応性不確実・Intermediateリスクなのでホルモン療法単独ではなく、
化学療法→(or+)ホルモン療法が推奨されますが、
その事とshizuさんとは何の関係もありません。
いろいろとデータを検討されたり、耳学問で情報を得る事は大切だと思います。
ですが、人の命が関わってくる事をアドバイスされるのであれば、
表面に見える部分だけをただ鵜呑みにするのではなく、
果たしてそのデータをそのまま適用していいのか、信用に値するものなのかをしっかり検討する必要があるのではないでしょうか。
少なくとも臨床医はそれぞれがその様な視点ですべてのデータや資料を見ていると思います。

まず、St. Gallen2005のコンセンサスカンファランスのメンバーに日本人はいません。
また、その会議のたたき台となっているデータに日本人は一人も含まれていません。
つまり、基本的には同カンファランスによる治療指針は(主に)欧米人による欧米人のための治療指針です。それを(日本では同様の大規模臨床試験のデータが存在しないため)日本人に応用できる部分は応用しようとしているに過ぎません。
100%日本人に適用できるかどうかは最低限、母集団が生物学的(動態)が同じ、あるいは非常に似通っているかどうかを検討する必要があります。
つまり、同じ乳癌でも日本人の乳癌と欧米人の乳癌が母集団として、ほとんど同じ(あるいは似通った)ものとして扱っても良いかどうかを検討する必要があると思います。
結論を先に申しますと日本人の乳癌と欧米人の乳癌は同様ではなく、同じ進行度において欧米人の方が予後不良です。よって、この時点で同治療指針を100%日本人に適用する事には無理があると考えられます。

少し古いデータですが、日本人乳癌患者5,000人とアメリカ人乳癌患者10,000人の比較データがあります。T(腫瘍の大きさ)は考慮せず、リンパ節転移個数による予後が比較されています。
10年生存率でリンパ節転移0個では日本人約82%、アメリカ人約75%。
1-3個で日本人63%、アメリカ人50%。
省略致しますが、リンパ節転移個数がそれ以上ではあまり差がなくなり、10個以上ではほぼ同じ頻度になっています。
つまり、リンパ節転移個数3個以下では10年生存率が10%前後日本人の方が良いことがわかっています。

つまり、St. Gallen2005のコンセンサスカンファランスでは欧米人乳癌ではリンパ節転移0個の症例でも約25%(4人に1人)もの患者さんが転移・再発を来たし亡くなられているという事実を踏まえ(実際にT1-2に限ればもう少し予後は良いと思われますが)、さらに予後不良因子がないかという検討の結果、さまざまな予後因子を組み込みました。そして、それに引っかかってくる患者さんにも抗癌剤治療を施して、予後を少しでも改善し10年生存率を上げようとしているわけです。先程も申しましたが、この指針作成には日本人の予後データは全く寄与していません。

つまり、日本人乳癌のリンパ節転移個数3個までは同カンファランスの治療指針をそのまま適用すると過剰医療を施してしまう可能性が甚だ高い可能性があります。
ShizuさんはT1N0ですので、さらに予後が良く、10年生存率は約90%です。同カンファランスで用いられた母集団とさらに乖離する事が予想されます。そのshizuさんに同治療指針をそのまま適用する根拠は何でしょうか?

ここで、誤解されるとまた話がややこしくなりますので申し上げておきますが、欧米の乳癌母集団と、日本の乳癌母集団を異なったものと捉えているのは私だけではありません。
厚生労働省は海外の症例で効果を認めた治療薬を承認する場合、その海外データのみで日本での使用をただの一剤も認めていません。
つまり、厚生労働省としても日本人以外と日本人を母集団として同一とは認めていません。それは最もな事であり、例えば肺がんに対するイレッサの効果に関しても海外で承認が取り消されても日本人という母集団では効果のあるグループがあるということで承認が継続されていることからもうかがえます。

さらに、shizuさんに抗癌剤治療を行ったときの恩恵についても検討する必要があります。
T1N0M0 Stage I 10年生存率89.1%。これはホルモンレセプター陰性の症例も含まれています。
Shizuさんは今後、内分泌療法を行われるという事で、さらに生存率が高くなる事が予想されます。
仮に90%としますと、CEで予後改善が期待できるのは2.7人。+タキソールで3.6人。
この中に内分泌療法が奏効する人も含まれていますので、さらに期待できる人数は減少します。
CEで約2人。Shizuさんと同様の方に行って恩恵を受ける可能性があるのは2人。全くの無駄になる可能性があるのが98人。
CE+タキソールで約3人。恩恵を受ける可能性があるのは3人。全くの無駄になる可能性があるのが97人。

ファルモルビシンもタキソールも非常に高い薬です。
投与のためには頻回の血液等検査も必要になります。
多くの時間も必要です。
それに携わるドクター、スタッフも必要です。
世の中には多くの転移・再発、局所進行、ハイリスクの治療を行っている乳癌患者さんがおられます。その方々も治療に際し、ドクターと話す時間もままならない現状にあります。そこに100人中約98人(約97人)が無駄になる治療を組み入れるべきでしょうか。
また、Shizuさんの年齢や副作用の危険性、保険診療コスト、自己負担コスト、人的コスト等を鑑みて、これを実行する事の根拠はいったいどこにあるのでしょうか。

37 名前: 東の空 投稿日:2006/10/16(月) 20:09
>>24続きです。
>更に余計なことかもしれませんが、患者さんの治療に対し、医療負担増の話題に触れるのはいかがかと思いますが?これではまるでShizuさんが無駄に医療費を使っているように見えてしまいませんか?

保険診療を行う者として当然の事だと思います。
今、保険診療が崩壊しようとしています。
小泉内閣で混合診療(医療の一部保険適用除外)が危うく実行されそうになりました。
何十~何百万円という自己負担にも困窮されている方が多く見受けられます。

たぬきさんが
参考⇒http://www.breastcancer.jp/manage/stgallen5.asp
と示された表4の注意書きfにもあります。
「内分泌療法単独で治療するかどうかは、再発の相対的なリスク(単独は比較的低いと考えられる場合)、年齢、忍容性(毒性)、社会経済学的な問題、患者の希望を考慮して決めることになる。」

社会経済学的な問題を真剣に考えない医療はある面において、不幸な人を必ず作ります。
今後、経済負担に関しては乳癌患者さんにとってさらに重要な課題になっていくと私は思います。

38 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/16(月) 22:57
狸です。

>東の空先生
長くなってしまいましたが、ご容赦ください。

>交差耐性がないかどうかの臨床試験がなければ理論をまず考えるのは当然の事です。
そして、実際の臨床例で交差耐性が無い事を確認できれば、それ以上何が必要でしょうか?

私はその臨床試験成績がない点を問題にいたしました。一方先生は実際の臨床例で確認できれば良いとされましたが、私は医師ではなく、先生のような情報に接する機会はありませんのでこの判断は私にはできません。しかしながら昨今言われるEBMというのはこのエビデンスを重視する姿勢であると私は解釈しており、実際にアンスラサイクリン(+タキサン)使用後の症例での明確な臨床試験成績としてゼローダやナベルビンの成績が存在する以上、CMFをこのレベルで論じることはできないと思います。先生のお考えはもちろん大変重要な考え方でありますが、少ない情報で判断しなくてはいけない場合には論拠になりうると思いますが、ことこの話題に関して言えば一方にはエビデンスが存在する以上、どちらが判断材料として有用であるかはお分かりいただけるかと思いますが、、、。ただ、この問題はたどる道筋が異なっているとは言え到達点はほぼ同じ(先生がナベルビン単剤を、私がナベルビン単剤もしくはゼローダとの併用を良しとしましたので少し異なりますが、大きな問題ではないでしょう)ですので、これ以上の議論は不要と思います。また健康食品や云々は確かに大変失礼なことを申しましたので、この場でお詫び申し上げます。

>重複しますが、ECもCMFも大前提として転移・再発乳癌に世界規模で有効性が証明されています

こちらも重複いたしますが、ECやCMFの有用性が証明されたのはもちろんその通りですが、特に後者はBonadonnaらの解析でもEC処方後、という患者背景では行われていません。ですから先生がおっしゃる有用性が証明されているというのはこの局面ではちょっと違うと思うのです、、、。

>すべての薬剤において後・先で有効性が証明されているわけではありませんし、薬剤の種類からするとそれは物理的にも不可能です。つまり、「○○の後に△△が有効でないというエビデンスが(ほとんどの組み合わせで)存在しない。」のです。

ですが、上記で説明しましたように、今回の一件では片や証明された部分(ゼローダ、ナベルビン、もちろんTS-1も)があり、片やない(EC後のCMFの有効性)のですから、その事を無視するわけには行きません。

>だからといって、そういう薬剤を一切使わないという医師はいません。
交差耐性が無い薬剤はおそらく有効であろうという考えの元、日本中の医師はあらゆる可能性のある薬剤を順次用いて治療にあたっていると私は思いますし、実際に臨床の場で効果は証明され続けています(もちろんEC→CMFも含まれます)。

先生のおっしゃるように、あらゆる可能性を考えて治療に当たられる姿勢は尊重すべきで、大変重要な考え方と理解できますが、だからと言って私はEC→CMFが証明された、とは考えられません。ただ、もちろん私も全ての論文に目を通しているわけではありませんので、この内容の論文があるのでしたら是非お教えいただきたく思います(この単純な部分での相互理解不足でしたら申し訳ありません)。

>失礼かどうかわかりませんが、Her-2陽性を見落としてはおりません。
ShizuさんはT1N0M0 Stage Iです。日本人のStage I乳癌の10年生存率は1990年治療開始という古いデータで89.1%です(日本乳癌学会「全国乳がん患者登録調査報告第29号」)。もちろん当時、AI剤は日本で承認されていませんので、現在の予後はさらに改善されている事が予想されます。

>Shizuさんの病状はSt.Gallen2005のガイドライン的には内分泌反応性不確実・Intermediateリスクなのでホルモン療法単独ではなく、化学療法→(or+)ホルモン療法が推奨されますが、その事とshizuさんとは何の関係もありません。

これら二つの内容は矛盾していると思いませんか?腫瘍径リンパ節転移の有無だけで判断すれば確かに予後の極めて良いステージ1ですが、Her-2陽性の存在で現在の国際的な知見で言うところの中リスクになってしまいます。つまり先生のおっしゃりようは二つの判定結果のうち軽い方、つまり腫瘍サイズとリンパ節転移陰性でのみ判断した物で治療方法を選び、その結果としてShizuさんの治療は過剰投与の可能性があり、それを医療費問題に絡めて説明なさっています。しかし私はSt.Gallenのガイドライン的な判断からすると化学療法も視野に入れる局面であると考え、返答いたしました。また、

>Shizuさんの病状はSt.Gallen2005のガイドライン的には内分泌反応性不確実・Intermediateリスクなのでホルモン療法単独ではなく、化学療法→(or+)ホルモン療法が推奨されますが、その事とshizuさんとは何の関係もありません。

この記載がまったく意味不明です。
Shizuさんの診断結果でガイドライン的な判断ではこうなる、でも関係ない、とはいったいどういう意味でしょうか?

>つまり、日本人乳癌のリンパ節転移個数3個までは同カンファランスの治療指針をそのまま適用すると過剰医療を施してしまう可能性が甚だ高い可能性があります。ShizuさんはT1N0ですので、さらに予後が良く、10年生存率は約90%です。同カンファランスで用いられた母集団とさらに乖離する事が予想されます。そのshizuさんに同治療指針をそのまま適用する根拠は何でしょうか?

Her-2陽性である点を私は重視すべきと考えたまでです。それ以上でもそれ以下でもありません。Her-2陽性例での予後の悪さはコンセンサスですね?先生のおっしゃりようはT1N0の判断から出ていません。私はそこにいささか違和感を感じます。Her-2陽性でも10年生存率が90%確保できる、とは私には考えられません。

>中略:また、Shizuさんの年齢や副作用の危険性、保険診療コスト、自己負担コスト、人的コスト等を鑑みて、これを実行する事の根拠はいったいどこにあるのでしょうか。

何度も申して恐縮ですが、私にはHer-2陽性である点を無視することができません。

以上見解の違いが何点かございますが、先生が大変生真面目に、またご自身の知識を最大限活用して日常臨床に当たられている姿勢には大変感銘を受けました。願わくばお互いの異論について、今後の議論や識見に生かされる道が開かれますように、、、。
長々とどうもありがとうございました。

39 名前: かん 投稿日:2006/10/16(月) 23:10
>東の空先生
私は患者ですが、先生の大変丁寧な解説を読ませていただいて大変勉強になりました。
いつもありがとうございます。
一点だけ、わからないことがあるので、もし宜しければ教えていただきたいのです。

>日本人のStage I乳癌の10年生存率は1990年治療開始という古いデータで89.1%です(日本乳癌学会「全国乳がん患者登録調査報告第29号」)。
>もちろん当時、AI剤は日本で承認されていませんので、現在の予後はさらに改善されている事が予想されます。

このデータについてですが、
ステージⅠの10年生存率が89.1%となっていますが、
11.9%のお亡くなりになられた人たちの内、
HER-2強陽性のかたの割合は何%ぐらいだったのか、ということが疑問なのです・・・。

「もしかして、11.9%の中の八割ぐらいのかたはHER-2強陽性だったのではないか」などと
素人考えではそんな風に思ってしまうのですが、
これは見当違いの考えでしょうか・・・?
ずっと前から疑問に思ってきたことなんです・・・。
もし御時間に余裕がありましたら御答えいただければ嬉しいです。

東の空先生にも狸先生にも、私たち患者はものすごく感謝しています。
御二方とも、いつもいつも本当にありがとうございます。

40 名前: かん 投稿日:2006/10/16(月) 23:15
今、投稿してみたら>>38で狸先生の投稿が先にありました。
気付かず投稿してしまいました。
でも、ずっと素朴に疑問に思ってきたことなので、これを機会に教えていただけると幸いです・・・。

41 名前: ◆.CzKQna1OU 投稿日:2006/10/16(月) 23:38
狸です

>>40かんさん

東の空先生の引用された情報で再発された内のどのくらいがHer-2陽性だったかはわかりませんが、参考までに以下を示します。
http://plaza.umin.ac.jp/~jsco/syoroku/data/abstract/692.htm
これは先生がご指摘のステージ1の話ではないので、再発率などに差がある点はご了解ください。内容を見ますと、まずHer-2陽性率は17.2%だったとなっています。一般にHer-2陽性率は20%程度とされますので、解析した時代を考えますと妥当な数値といえます。
次に、文中にはいろいろな数値が出てくるのですが、計算してみますと5年無再発生存した患者さんは536人、再発した患者さんは152人になります。再発率が5年目で22%ですから、おそらくかなり腫瘍径の大きな(ステージの進行した)症例が含まれていると思います。この再発した152人のうち、Her-2陽性の患者さんは計算すると63人なのです。これは再発した患者さんの41%ですから、全患者さんのうちのHer-2陽性率17%よりもずいぶん高い数値です。ですからHer-2陽性ではやはり再発のリスクは高いと判断されます(実際にこの報告では有意差もあります)。

42 名前: かん 投稿日:2006/10/17(火) 00:12
>>41
狸先生、ありがとうございます。
勉強になります。

一番微妙なステージⅠリンパ転移0のケースでの
HER-2強陽性の再発率というのは、はっきりとしたデータが無く、
ステージⅠ全体での過去の再発率から類推するしかない、ということですよね。

43 名前: かん 投稿日:2006/10/17(火) 00:36
なんか今>>42を読み返してみると、我ながらつっけんどんな書き方に見えてしまいましたが、
決してそんなつもりではないので・・・汗

ステージⅠで初期と言われて安心していたのに再発兆候が出ている私ですので、
なんとなくステージⅠの再発率が妙に気になるこの頃なのでした・・・。
おやすみなさい。

44 名前: 多恵子 投稿日:2006/10/17(火) 11:17
はじめまして多恵子と申します。
私は去年の7月温存、放射線とAC-T終了。
現在ノルバデックスとゾラデックスでホルモン治療中の身です。
病理の結果は思ったほど悪くなくて(リンパ転移無くハーも陰性腫瘍5mm)
主治医にはFECを勧められましたが、
子供達もまだ成人してなく、今自分が出来ること
はしたいと思いました。
自分が病気になると国の医療財政よりも自分の予後
が大切になってしまいますね。。

45 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/17(火) 12:54
>>44 同感です。
患者なら将来の医療制度崩壊を盾にとる治療選択を主治医にせまられても同意しかねるでしょう。
自分の再発率を少しでも低くする治療を患者は求めています。

46 名前: 投稿日:2006/10/17(火) 15:55
45さん
東の空先生は治療の選択を医療制度崩壊を楯に迫ったわけではなでしょう。
この場でこのような書きようはあまりではありませんか?
治療の選択は患者の状態、年齢 死生観、等等、さまざまなファクターで
選ばれるのであって当然一つではありません。
医師の立場で不必要に強力な治療を勧めないということではありませんか?
それでも患者本人が必要と思えばそれを望めば良いことでしょう。
望んで受け入れられなければ病院や医師をかえてもそれを求めることも可能です。
再発率を低くすることはどの患者も望んでいることですがそのための治療について
どの程度を望むのかは患者自身の考え方の相違で変わってくると思います。
東の空先生と狸さんの相違点は現在、どこの医療機関内でも、また医療機関同士でも
起こりうるもののように思います。 その中で患者自身がどうしたいのか、どうして
欲しいのかを明確にするため、多くのことを学ぶ必要を感じます。
どんなに副作用が強く辛く高価な治療もいとわず受けますという患者もいれば
辛いのはイヤです、高い薬代は払えません、という患者もこの世にいる以上、
再発率を低くする治療の選択は一つではないでしょう。
望む治療を受けられるということは本当に難しいです。 望むものが皆同じでは
ないのですから。 ただ、医療制度が本当に崩壊してしまったら、
望むも何もなく金持ちしか治療は受けられなくなってしまうのでしょね。

47 名前: 名無しさん@癌掲示板 投稿日:2006/10/17(火) 15:55
>>45

全員 アントラサイクリン→タキサンレジメンをすれば宜しいんじゃないですか。
そうすれば現状での(再発率を少しでも低くするという)望みがかないますね。

そして、保険医療が崩壊した時に治療が必要な人は、全員、全額自己負担で治療すれば良いんですね。

それとも保健医療が崩壊しないように、
治療費が増えた分は老人の自己負担率アップでまかなうのが良いのでしょうか?

48 名前: 投稿日:2006/10/17(火) 15:59

46
一行目、一文字抜けていました。

東の空先生は治療の選択を医療制度崩壊を楯に迫ったわけではないでしょう。

49 名前: 東の空 投稿日:2006/10/17(火) 16:21
>>38

短時間で要点のみをお伝えしようとしておりますので、文面がぶっきらぼうになっているかと思いますが、何卒ご容赦下さい。

>しかしながら昨今言われるEBMというのはこのエビデンスを重視する姿勢であると私は解釈しており、実際にアンスラサイクリン(+タキサン)使用後の症例での明確な臨床試験成績としてゼローダやナベルビンの成績が存在する以上、CMFをこのレベルで論じることはできないと思います。
>ことこの話題に関して言えば一方にはエビデンスが存在する以上、どちらが判断材料として有用であるかはお分かりいただけるかと思いますが、、、。
>今回の一件では片や証明された部分(ゼローダ、ナベルビン、もちろんTS-1も)があり、片やない(EC後のCMFの有効性)のですから、その事を無視するわけには行きません。


私もエビデンスを重視する考えに異論はありません。
そして、今の段階でゼローダやナベルビンを優先して使用すべき事は賛成であり、それに関して全く異論はありません。
後は、もう一度私のレスを熟読いただきたいとしか申しようがないのですが、
私としずさんはCMFに関して今使うとかどうとかを論じているのではありません。
しずさん(+主治医?)はTS-1の次にナベルビンを使って効果がなければもう治療法がなくなると考えておられるようです。そこでもう他に治療法が考えられないという段階にきた時にCMFは選択肢として考えて良いのかどうかを尋ねられておられます。
それに対して(私がその段階でCMFを使うかどうかは別として・・・私は使いませんが)、CMFを選択肢の一つとする事は決してあり得ない事はないですよ、と申し上げています。
ナベルビン→緩和医療とするしかないのであれば、ナベルビン→CMFの選択は充分ありえると申し上げています。
もちろん他に良いと考える治療はありますが、私が考える治療法としずさんが通われている医療機関で行える治療法とは全く違うわけですから、その医療機関で行えるものとして、CMFを削る必要はないと私は考えた次第です。

ゼローダの成績が存在すると申しましても、同じ5Fu系抗癌剤であるTS-1の後にゼローダが有効であるという臨床試験は存在するのでしょうか?
私が知る限り存在しませんが、TS-1の後に同じ5Fu系のゼローダを選択肢にあげるのと、CEと交差耐性が考え難いCMFをあとあとの選択肢の一つにあげるのとどこが違うのでしょうか。

また、これももう一度レスをよく読んでいただければ分かっていただけると思うのですが、
そもそも、進行・再発乳癌症例に対し効果があるのかどうかのエビデンスは、その薬剤が厚生労働省に認可された時点で存在します。もちろんその認可はすべて臨床試験のデータを元になされています。しかも、それらはすべて日本人乳癌のデータに基づいています。これがエビデンスにならないとおっしゃられますと、そもそも日本の薬剤の認可制度自体を否定する事になってしまいます。

全く別の事案として、術後補助療法に関しては大規模臨床試験が必要になります。理由として大きく2つが考えられます。効果可能病変が無く、再発例は母集団よりはるかに少なくなってしまう事と、差が出るためには何年もかかるため、統計学上それを人数で補うためです。
しかし、転移・再発乳癌に有効であるかどうかの検討は評価可能病変があるためにそれ程多くの人数を要しません。
最近、欧米でもこの考え方が認知され始めたようで、転移・再発乳癌に対する臨床試験は少人数で行われるようになりつつあります。

さらに転移・再発乳癌に対する治療と術後補助療法と大きく違う点は、「転移・再発乳癌に対する治療は何%有効であるからやるべきで、何%しか有効でないからやるべきでないという事が無い」という事です。
本人にとって効けば奏功率100%、効かなければ奏功率0%であり、臨床医の使命はそれぞれの患者さんに効果のある薬剤を見つけ、できるだけその治療効果を継続させる事です。
使用する薬剤の優先順位には影響するかもしれません。しかし効く可能性が低いからこの治療法はやるべきでないという事はありません。繰り返しになるかもしれませんが、効くかどうかのエビデンスは厚生労働省が既に保証してくれているわけですので、健康食品を用いるのとは全く次元が違います。

50 名前: 東の空 投稿日:2006/10/17(火) 16:37
>>38 続きです。

>>Shizuさんの病状はSt.Gallen2005のガイドライン的には内分泌反応性不確実・Intermediateリスクなのでホルモン療法単独ではなく、化学療法→(or+)ホルモン療法が推奨されますが、その事とshizuさんとは何の関係もありません。
>この記載がまったく意味不明です。
>Shizuさんの診断結果でガイドライン的な判断ではこうなる、でも関係ない、とはいったいどういう意味でしょうか?
>私はSt.Gallenのガイドライン的な判断からすると化学療法も視野に入れる局面であると考え、返答いたしました。

これももう一度私のレスを熟読してくださいとしか言いようが無いのですが、
‘’無理矢理’’ St.Gallen2005のガイドラインのチャートにshizuさんの状態を当てはめてみると、そのような結果になりました。しかし、shizuさんの進行度の場合、そのまま同ガイドラインを当てはめるのは大いに問題があると申し上げているのです。

同ガイドラインを導いた母集団の予後とshizuさんが含まれる母集団の予後に明らかな差があり、統計学的にもそのまま適用する事は成立しないと申し上げているのですが、御理解いただけないでしょうか。

極端な話、「女性のマンモグラフィー併用乳癌検診受診率が50%以上に上昇すると、乳癌での死亡数が減少するというデータが存在するので、男性もできるだけ同検診を受けて下さい。」ということはおかしくはないでしょうか?
明らかに母集団(男性・女性)が違います。確かに男性も同検診を適用すると男性乳癌死亡数は減少するかもしれません。でも、女性でのデータをそのまま男性にも適用できるのかどうか少なくとも検討が必要です。

前回の繰り返しになりますが、St.Gallenのガイドラインも欧米人乳癌でのデータであり、それをそのまま日本人乳癌に適用しても良いかどうかの検討が少なくとも必要です。
その検討の結果、リンパ節転移個数が少ない群では明らかに母集団が異なってしまうので、そのまま日本人に適用する事は大いに問題を生じる可能性があります、と申し上げているのです。
そして、shizuさんはリンパ節転移0個です。同ガイドラインの根拠となる母集団と予後が明らかに異なる以上、同ガイドラインをそのままshizuさんに適用する根拠が無い(非常に乏しい)と考えられます。

申し訳ありませんが、続きは後日とさせていただきたいのですが、宜しいでしょうか。

EC×4→TXL で抗癌剤のみでおよそ100万円以上、
FEC100→TXL で抗癌剤のみでおよそ115万円以上です。
(概算なのでかなりずれているかもしれません。申し訳ありません。)
もちろん、制吐剤等の使い方によりさらに費用がかかります。

もちろん中には心不全等の重大な副作用が出る可能性を含んでいます。
(海外では治療関連死が報告されています。)
FEC100は患者さんによっては、白血球100個/μlまで低下します。

再発の可能性(再発率)、ある程度の危険を冒してまでわざわざ行うメリット、
さらにこれらを行って生じるデメリット等をすべて考慮して(患者さんにも説明して)決めていかなければ行けないと思います。
その境界部分は依然、ファジーな部分を多く含んでいます。
ただ、医師の側から再発リスクの低い方にまでこれを押しつける事はしてはいけないと思います。

>>46 名前: …さん

ありがとうございます。救われます。


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