癌掲示板..>乳癌治療について議論の場（やや専門的）

1 名前： ひよっこ 投稿日：2005/06/25(土) 01:54

乳癌治療について現在、将来の問題点、疑問。乳癌基礎、臨床研究について語りませんか。

2 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2005/06/25(土) 03:03

ひよっこさん。がんばってください。

3 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2005/06/25(土) 04:37

ひよっこさん、お手間かもしれませんが
議題をこちらにコピペするか、元のレス番のナンバーを貼るか（誘導）したほうが
後から来た方が見やすいかもしれませんよ。
こちらをご覧の先生方も議論に参加してくださるといいですね。

4 名前： ひよっこ 投稿日：2005/06/25(土) 04:52

ER、HER2　double positive症例に対するホルモン療法に関してです。これら症例に対し、ホルモン療法を行う際、HER2の陽性を考慮の対象にいれるべきかどうか。Clinical, preclinicalな議論ができればと思います。

現時点ではHER2の有無でTAMかAIかを選択するのはすこしevidenceが乏しいかと思います。（つまりHER2陽性だとAIにする）　IMPACT trial（neoadjuvant endcrine therapy trial: AI vs TAM vs AI+TAMつまりATACのneoadjuvant版）ではいままでの報告通りHER2陽性ではAIの方がよい傾向にあったようですが、いかんせんsubset analysisであり、非常に症例が限られているのでやはり積極的にHER2 statusを薬剤選択の材料とするのは早いかもしれません。
確かに、HER2陽性であるとタモキシフェン抵抗性である傾向にあり、preclinical studyでは、HER2 ,ER overexpression cellではタモキシフェンがcoactivatorであるAIB1を介し細胞増殖促進に働くmechanismが説明されていますが、これはあくまでAIB1も陽性の場合でのみ証明されていると思います。（Journal of the National Cancer Institute Vol96. No.12 June16, 2004. Shou J et. al）
この現象を説明するためにはATACでのHER2,AIB1の発現情報が望まれるところです。

5 名前： ひよっこ 投稿日：2005/06/25(土) 06:08

3＞＞さん有り難うございます。
先程お礼を書いたつもりですが、なぜかレスが消えてしまってました。
３>>さんがかかれている間に、私もWordで文章を作っていました。
多くの先生方に参加していただいて、活発な議論ができれば、日本の乳癌治療のレベルも上がっていくように思います。
若造が偉そうなこといってすみません。

6 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2005/06/25(土) 07:27

乳がんに留まらず、他の癌についても盛り上がるといいですね。
そうなったら管理人さんに「板」を作ってもらいましょう。
論文配布や癌辞典には医療関係者の方も
続々と来られているようですよ

7 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2005/06/25(土) 21:48

ひよっこさん、スレ立てていただいて、ありがとうございます。
ぜひ、有意義な議論を期待したいです！

8 名前： 狸◆zKQna1OU 投稿日：2005/07/01(金) 21:09

狸です
＞ひよっこさん
返答が遅くなり、大変失礼しました。
HR(+)かつHer2(+)の場合の治療法、の選択肢の一つとして、やはり無視できないのはノルバデックス（タモキシフェン）の微弱なestrogen様作用です。私が以前学会で聞いた話ですが、基礎レベルでの解析ではありましたが、HR(+)/Her-2（+）の細胞にTAMを作用させるとHer-2下流のシグナルが活性化する、という解析結果でした。しかしここにアロマターゼ阻害剤を作用させるとその作用が出ない、というものです。一般的に薬剤の選択にはエビデンスの存在が重要ですが、こと乳がんホルモン療法の世界では基礎レベルの解析と臨床効果がestrogenの量や作用で十分に説明でき、かつ副作用的にも十分に低い薬剤が複数存在し、更に薬効面でもほぼ同等という薬剤が並立している状況です。こうした状況では十分な臨床データがなくとも、薬剤を選択することが可能である、との考えがベースにあるものと考えます。この点では術後補助療法のレジメン決定とはレベルの違う話です。
今回はとりあえず議論のネタとしてこの話を示しました。

9 名前： ひよっこ 投稿日：2005/07/03(日) 00:27

たぬきさん返答有り難うございます。お返事が遅れ、失礼いたしました。　狸さんのおっしゃっておられるTAMがHER２下流のシグナルをリン酸化する機序は、従来のtranscription factorとして働く核内ERとは別の、いわゆるmembrane-initiated steroid signaling (MISS)膜性ERの働きですよね。　このあたりの総説はJounal of clinical oncology, Vol23 No8 March 10 p1616-1622 C.Kent OSborne et al　に詳しくありました。　HER2 overexpressionではTAM or E2が膜性ERと結合するとHER2を活性化し下流シグナルであるところのERK、Aｋｔ、ｐ38などをリン酸化する。
このため、HER2 overexpression乳癌ではTAMでなくAIを使うことがよいということですね。
この膜性ERはHER以外のgrowth factor receptor（GFR)も刺激するためEGFRやIGFR過剰発現乳癌においてもTAM抵抗性に働きそうです。すなわちEGFRやIGFR過剰発現乳癌でもTAMでなくAIがよいと思われます。

Fulvestrant(pure antiestrogen)はこの膜性ERの活性化を引き起こさないようです。つまりfulvestrantもGFR過剰発現乳癌に使えそうですね。　現在欧米ではAI+fulvestrant　あるいはAI+gefitinib(Iressa)などのTrialが組まれているようです。

このFulvestrantは日本ではまだ未承認ですが、ホルモン感受性再発乳癌の3rd lineとして欧米では使われていますよね。おもしろい薬だと思います。またこの薬についても議論できたらと思います。　(Abraxaneなども話題的には面白いと思います。)

10 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2006/10/19(木) 20:36

専門的な議論のスレです。上げておきますね。

11 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/22(日) 01:32

狸です。

>>56で終了のお願いをいたしましたが、そうも行かない大きな間違いがあるので指摘させていただきます。

まず>>7の静さんのカキコから私が読み取ったのは以下の情報です
・粘液癌らしく、抗がん剤の効きが良くないと主治医に言われている
・術前補助療法でタキソールを含むレジメンを行い（効きは今ひとつだった）、再発後ファルモルビシン（エピルビシン）＋エンドキサン（ＥＣ療法ですね）を実施
・その後効果がなかったのか、水が溜まってきたのでＴＳ-1を実施するも顕著な効果なし
・主治医はナベルビン＋ゼローダと言っている

以上のことから解答すべきことについては
・粘液癌で抗がん剤が効かないのかどうかを確認
・最適なレジメンは何か？

と考え、前者については過去の癌研のデータから効かないばかりではないと回答し、後者についてはナベルビン±ゼローダが良いと返答しました。（>>8）
根拠は
・しずさんの状況は有名なホルトバギーのアルゴリズムで言うところの生命の危険にあると考え、最も効果の期待できる化学療法で危機を脱する必要があると考えたこと
・アンスラサイクリン、タキサン後の有効性を国内データで示しているのはナベルビン、ゼローダであり、その併用も海外データで上乗せ効果が期待でき、かつ国内での投与量も報告されていたので期待が持てると考えられた

です。
これに対ししずさんご本人からタキソテールとＣＭＦの可能性について質問があったので
・タキソールについてはタキサンの交互耐性はないとの報告が散見されるので期待できると返答
・ＣＭＦが意味がないとの断言は良くなかったと思いますが、ナベルビン、ゼローダ単剤同士か併用が良いと返答（>>10）
これに対し、>>11で東の空先生がタキソテールの胸水貯留下の危険性についてご指摘下さり、ナベルビン単剤をお勧めなさったので、ほぼ同じ考えかと思いましたが、ＣＭＦに意味がないと発現したことに対し、説明を以後続行したのは皆様ご存知の通りです。

その後私のぶしつけな発言もあり、ここで決定的な事態となりました。私にも大いに反省すべき点があります。
しかしながら
>>58での発言はもちろん勉強を怠るべきでないとの考えは常に持っているとは言え、極めて遺憾であり、発言者の人格を疑いかねない強烈なものでした。しかしながら患者さんらからのカキコから、これ以上の論争は益なしと思い、以後は沈静化の方向であったため置いておくこととしましたが、再度>>72でこの件を持ち出したため、話を出さざるを得なくなりました。

＞術後補助療法に限って言えば、2005年のSt. Gallenの治療指針にも内分泌非反応性、閉経前/閉経後、high riskおよびintermediate risk（予後の悪いとされるグループから１つめと２つめ）の推奨化学療法に「AC or A→CMF」と示されています（http://www.breastcancer.jp/manage/stgallen5.asp→表4）。術後補助療法においては世界中のコンセンサンスが得られています。（>>72）

これ、本気で書いたのですか？
上記の記載はご自身でも言われている通り術後補助療法の話で、しずさんのような再発例の話とまったく違うのですから、参考例として適切かに疑問があるのみならず、補助療法のレジメンの一つとして例示されているのが「AC or A→CMF」である、だけです。これの意味、わかっていますか？？？？？
”ＡＣやＡが効かなかったらＣＭＦを使用可能”、って意味じゃないですよ。ＡＣやＡＣ⇒Ｔなどと同様の補助療法のレジメンとして記載してあります。
それにＨｅｒ-2（＋）の件では日本人のデータに拘り、Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎのコンセンサスを欧米人のデータであるとして、考慮からはずすような発言（>>36）がありましたが、上記の引用はいかがなのですか？私はこのＣＭＦの問題でも日本人のデータにこだわってきたつもりですが、、、、。
またもし私の発言でＣＭＦが登場場面がないとの印象を与え、残った薬剤がナベルビンだけであるような発言だったとの叱責であれば、軽率であったかもしれませんが、この状況で有効性を期待して残す、との考えが私にはわきませんでした。むしろＣＤＤＰやＣＰＴ-11、ジェムザールなど適応外、あるいはあまり登場して来ない薬剤でも有用な薬剤はありますので、その点を記載すべきでしたかね、、、。

12 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/22(日) 01:33

狸です
上記の引用は他スレでの引用ですのでずれています。ご面倒をおかけします。

13 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/22(日) 01:38

狸です。
こちらも引用がここのものとは違いますのでご注意ください。

>>17のＳｈｉｚｕさんのご質問では
・腫瘍サイズからは初期と思える所見ながらＨｅｒ-2が陽性（ホルモン受容体も陽性）
・主治医はＡＣ⇒Ｔを薦めている
・ご本人は一応この判断に納得している

と読み取りました。ですからすべきと考えたことは
・主治医の見立て、治療方針の検証
です。このＨｅｒ-2の見方で意見が真っ向対立したわけですが、東の空先生は>>19で
＞内分泌療法前に抗癌剤を投与することで恩恵を受けられる方はおよそ100人中3人おられるでしょうか。
として、化学療法を不要であるかの発言をされていますね？
この点につき、Ｓｈｉｚｕさんが>>21でたいそう驚かれているので、患者さんを非常に不安に陥れ、主治医との信頼関係を揺らぐ効果があったとはいえませんか？
その後>>24、>>36などでＨｅｒ-2陽性の考え方で意見交換がされましたが、東の空先生が>>36で出されたものはＨｅｒ-2ステータスを予後と相関させるよりも前の記録であったため、そのままＳｈｉｚｕさんのケースに外挿できないのではないかと思い、>>38、>>41、>>52などで反論しました。
やはり私はＨｅｒ-2発言の取り扱いについては、東の空先生の>>74や>>75の記載を拝見してもリスクファクターとして重視する必要があると思っています。逆に>>74で引用された論文が十分に論拠として通るのであれば、コンセンサス策定時に反映されると思うからです。このことが、東洋人でのデータだから、との西洋上位論に起因する可能性も否定できないですが、他の多くの研究から明確な予後因子である点や、我々紙面での情報でのみ議論をする者ではなく、実際にＳｈｉｚｕさんを診察なさって判断された主治医の意向を無視できるほどパワーがあるとは思えません。最低でもアンスラサイクリンは要るのではないでしょうか？（私はタキサン後追いもアリと思っていますが）

14 名前： 東の空 投稿日：2006/10/22(日) 03:40

＞＞これ、本気で書いたのですか？
上記の記載はご自身でも言われている通り術後補助療法の話で、しずさんのような再発例の話とまったく違うのですから、参考例として適切かに疑問があるのみならず、補助療法のレジメンの一つとして例示されているのが「AC or A→CMF」である、だけです。これの意味、わかっていますか？？？？？
”ＡＣやＡが効かなかったらＣＭＦを使用可能”、って意味じゃないですよ。ＡＣやＡＣ⇒Ｔなどと同様の補助療法のレジメンとして記載してあります。
それにＨｅｒ-2（＋）の件では日本人のデータに拘り、Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎのコンセンサスを欧米人のデータであるとして、考慮からはずすような発言（>>36）がありましたが、上記の引用はいかがなのですか？私はこのＣＭＦの問題でも日本人のデータにこだわってきたつもりですが、、、、。
またもし私の発言でＣＭＦが登場場面がないとの印象を与え、残った薬剤がナベルビンだけであるような発言だったとの叱責であれば、軽率であったかもしれませんが、この状況で有効性を期待して残す、との考えが私にはわきませんでした。むしろＣＤＤＰやＣＰＴ-11、ジェムザールなど適応外、あるいはあまり登場して来ない薬剤でも有用な薬剤はありますので、その点を記載すべきでしたかね、、、。


これ、まじめにご返答しなければいけないんでしょうか？
といいますか、、、どうしちゃったんですか・・・？

今日はもう寝させていただきます。
次に拝見させていただくまでに、もしまわりに乳癌治療のよくおわかりのドクターと統計学者がおられればご相談されたらいかがでしょうか。

私の説明能力が足りなかったのであれば私の責任です。
でも、私の説明をよくご理解された上でそのようにおっしゃられるのであれば、
もう私はあまり関わりたくありません。

あなたがどのようなお考えをお持ちになろうがそれはあなたのご自由です。
あなた一人の中にとどまっているうちはあなたの自己責任の内の問題ですから。

でも、もし誤ったご意見をそのまま鵜呑みにされた多くの乳癌患者さんが、
あなたのことを信じて寿命を縮めてしまった（り、大切な財産、時間、体の健康を失われた）らあなたご自身も寝覚め悪くありませんか？

このレスはとても失礼であることは承知しています。
でも、私が全く反応しない間に>>11の影響を受けて損害を被る方がもしおられるならば、
レスが遅い私の責任です。

患者さんは「誤ったからもう一回やり直したい。」と思っても、
それができないんです。
命（人生）は１回きりしかないんですから。

もし、患者さんやそのご家族の方々が不利益を被る可能性が続くようであれば、
レスさせていただきたいと思います。

15 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2006/10/22(日) 05:24

>>14
板全体の雰囲気を悪くしないため、このスレへの書き込みは『sage進行』でお願い出来ますか？
mail欄にsageと入れればスレッドが一番上に上がるのを防げます。

16 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2006/10/22(日) 05:44

>>14のレスは嫌味なだけで、何故>>13のレスで患者や家族が不利益を被るのかが分かりません。

17 名前： 16 投稿日：2006/10/22(日) 05:52

訂正　>>13 ⇒ >>11 です

18 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2006/10/22(日) 08:47

>>16

>>11 このレスは嫌味がないんですか？

　　 東の空先生がせっかく応酬を避けようとしているのに
　　また応酬ですか。
　　 >>14の反応をわざわざあおっている様にしかみえませんが。

19 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2006/10/22(日) 08:54

>>11
(CMFを)この状況で有効性を期待して残す、との考えが私にはわきませんでした。

この根拠は何ですか？

20 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/22(日) 09:25

狸です。
>>18名無しさん
掲示板のカキコはとにかく感情のわかりにくい文字の羅列ですので、ニュアンスが伝わりにくいのが厄介なことこの上ないですね。
自分としては極めて真面目に間違いではないか？と指摘させていただいたつもりですが、、、
また、東の空先生が応酬を避けているとはとても思えませんでした。私は前にも申しましたが、>>52（あちらの52です）でＣＭＦについては結果的には同じような結論に達しているので良しとしたい旨申しましたが、>>58や>>72で話を続行され、しかも>>72で引用した話が自分には理解不能でしたので確認させていただいたまでです。
それから混乱を避けるためＨＮをお付けください。

21 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/22(日) 09:25

狸です。
>>19名無しさん
他の薬剤の方に期待感がある、という意味です。このケースではナベルビン±ゼローダに期待感が高いことは東の空先生もご同意と読めましたが、その後では残念ながらエビデンスは非常に少なく、有効性があるとの報告を散見できたＣＤＤＰ、ジェムザール、ＣＰＴ-11などになる、というのが私の感触でした。何人かのオピニオンリーダーに以前伺ったことも背景にあります。
それから混乱を避けるためＨＮをお付けください。

22 名前： ｓｈｉｚｕ 投稿日：2006/10/22(日) 10:13

こんにちは、こちらにお邪魔致しましたshizuです。

真面目に議論なさって下さる研究者と先生の視点は
異論がでても不思議とは思えません。
私個人の考えでは、内容の濃いご両人さんの議論はじっくり
読ませて頂いて、質問又は感想などを入れるのではいけませんか？
真面目な掲示板を雰囲気を大切にしたいと思います。

真面目なお二方ですのに…あまり感情論は書き込みたくは
ありません。　先生方はご自分の貴重な時間を割いてボランティア
精神でご教示下さっているのです。

向き合ってお話されている場合は「お前もっと良く見ろよ！」
などと笑って会話できる場面でも、文字はお顔の表情も
見えず冗句も伝わりにくいので、メールなどでも誤解が
生じる事は良く有りますよね。
老女が生意気な事を申し上げまして、ゴメンなさい。

尚、 世界中無料通話が出来る「Skype」でも緊急な場合は
ご質問が出来るようになれば幸いですね。
今は１００人まで会議が出来ます。
（私は趣味で使っており、宣伝とか一切関係はありません）

23 名前： 名無しさん＠癌掲示板 投稿日：2006/10/22(日) 10:32

>22
こちらはsage進行でいきましょう。
mail欄に「sage」と入れるとスレッドが上に上がりません。

24 名前： 16　患者 投稿日：2006/10/22(日) 10:55

>>22ｓｈｉｚｕさん、そうですね。
ただしなぜ狸先生の>>11の発言で患者が不利益を被るのか気になるので
東の空先生のご説明がうかがいたいです。

25 名前： 東の空 投稿日：2006/10/23(月) 09:30

>>11

>>56で・・・、そうも行かない大きな間違いがあるので指摘させていただきます。
>> 術後補助療法に限って言えば、2005年のSt. Gallenの治療指針にも内分泌非反応性、閉経前/閉経後、high riskおよびintermediate risk（予後の悪いとされるグループから１つめと２つめ）の推奨化学療法に「AC or A→CMF」と示されています（http://www.breastcancer.jp/manage/stgallen5.asp→表4）。術後補助療法においては世界中のコンセンサンスが得られています。（>>72）
>これ、本気で書いたのですか？
>上記の記載はご自身でも言われている通り術後補助療法の話で、しずさんのような再発例の話とまったく違うのですから、参考例として適切かに疑問があるのみならず、補助療法のレジメンの一つとして例示されているのが「AC or A→CMF」である、だけです。
>これの意味、わかっていますか？？？？？
>”ＡＣやＡが効かなかったらＣＭＦを使用可能”、って意味じゃないですよ。ＡＣやＡＣ⇒Ｔなどと同様の補助療法のレジメンとして記載してあります。


これ、本気で書きました。どこかおかしかったでしょうか？
推奨する術後補助化学療法として
AC, CMF, AC or A→CMF, FEC, AC or A→パクリタキセル, FEC100→ドセタキセル, TAC, CEF or CAF, (TXL Dose dense regimen)
があげられていますね。

狸さんは良くご存じの上こうおっしゃられたのですか。
それとも良くご存じないのにこの様におっしゃられたのでしょうか？

1から100まで説明しないとこの話は終わらないのでしょうか・・・？

患者さんやそのご家族の方からのご質問であれば、
不安の中での藁をも掴む思いで尋ねられるのでしょうし、まったくその労を惜しむことはありません。
しかし、それ以外の方のために割く時間は私の時間や乳癌スレで他に質問されている方へお答えできる時間を確実に奪っています。

それに狸さんが質問されて、私がお答えするだけでは、狸さんが深慮の元、ご発言されていることが他の方に伝わらないのではないでしょうか・・・？
狸さんがお考え（ご存じ）のところを明示していただければ、1から100まで順番に示す手間が省けて良いのですが・・・。

私は上記の如く示しました。それに対して狸さんは
①私の例（術後補助療法のAC or A　　CMFは世界中のコンセンサスが得られているという例）の出し方がしずさんのような再発例の話とまったく違い、②参考例として適切かに疑問があると返答されました。

私は狸さんのおっしゃっている意味が理解できておりません。
それで何度も話が食い違っているのかもしれません。
労をおかけすること誠に申し訳ありませんが、分かるようにご教授いただけないでしょうか？
できれば、そう判断された根拠も示していただければ幸いです。

26 名前： 東の空 投稿日：2006/10/23(月) 13:22

>>746　一応ＥＣは使用可能かつ有効性が期待できるかもしれません。

まいけるさんの奥様はさまざまな治療をされてきておられるようですが、
どうしてその後にECは使用可能かつ有効性が期待できるのですか？
そして、この場合に有効性が期待できるとして、
しずさんの場合はどうしてCMFは有効性が期待できないのですか？

あちらの(>>38)で「特に後者はBonadonnaらの解析でもＥＣ処方後、という患者背景では行われていません。」
とCMFに関してコメントされておられますが、
ECは一連の治療の後に奏功するといった証明はされているのですか・・・？

どうかその違いもわかり易く教えてください。

27 名前： 東の空 投稿日：2006/10/23(月) 13:25

↑「乳癌Part４の[746]」と「１年前に乳癌摘出、現在肝臓、骨に転移
の[38]」です。

28 名前： 東の空 投稿日：2006/10/23(月) 16:42

>>24 16 患者さんへ

「1年前に乳癌摘出、現在肝臓、骨に転移スレッド[49]」を御覧いただければ幸いです。

29 名前： 東の空 投稿日：2006/10/23(月) 18:50

>>13 狸さんへ

＞それにＨｅｒ-2（＋）の件では日本人のデータに拘り、Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎのコンセンサスを欧米人のデータであるとして、考慮からはずすような発言（>>36）がありましたが、上記の引用はいかがなのですか？

そのようにしか伝わらなかったのは残念でなりません。
日本人のデータに拘ったのは、相談されている方が日本人だからです。
日本人における治療のコンセンサスがない場合、その他の国のデータを参照するしかありません。
その場合に、そのまま日本人に引用できる内容のものであるのか、
それとも日本人に合うようにモディファイしなければいけないのかの検討が最低限必要ですよ、
と申し上げました。ここまではよろしいでしょうか？

そして、その検討の結果全てを引用することは無理があると考えらました。
「リンパ節転移4個以上の集団では予後がほぼ同じであるため、そのまま引用可能でしょう。
3個以下の集団では明らかに予後が異なる（母集団が異なる）ため、
欧米人向けの治療指針を日本人にそのまま引用するのは無理があるのではないか。」と判断致しました。
確かにHLAタイピング等でもアメリカ人と日本人では違う集団であると認識されています。
そして、私が引用した論文は韓国人の結果ですが、予後が欧米人乳癌の結果と明らかに異なり、日本人と非常に近いものです。
母集団の予後がほぼ同じなため、引用可能と判断致しました。
判断基準は欧米人も韓国人も同じです。
欧米人の予後も日本人と変わらなければ引用可能であると思います。
どちらかに偏ってしたつもりはありません。

>この状況で有効性を期待して残す、との考えが私にはわきませんでした。

この乳癌スレを御覧の患者さんやご家族は根拠のあるアドバイスをお望みのはずです。
どうして、CMFは期待して残すことができないのか、明らかな根拠が知りたいはずです。
ぜひそれをお聞かせ下さい。

>むしろＣＤＤＰやＣＰＴ-11、ジェムザールなど適応外、あるいはあまり登場して来ない薬剤でも有用な薬剤はありますので、その点を記載すべきでしたかね、、、。

その中にも有用な薬剤はありますが、その様な事をお聞きではありませんでした。
ナベルビンが効かなくなった時（しずさんの頭の中ではその時にはもう治療法が無くなった時と同じようでしたが）に、CMFを使うという手段はありますか？
と尋ねておられます。

（何度も繰り返しになりますが、）日本全国、同じ治療が行われているわけではありません。
ナベルビンやゼローダ、タキソテール等いくら使ってほしいと言っても、使ってもらえない病院、地域が存在してもおかしくありません。
場合によっては、ナベルビンは使うがゼローダは（同じ5Fu系の）TS-1を使っているから使わない、タキソテールは（同じタキサン系の）タキソールを使っているから使わないと言われる施設も存在する可能性があります。
そういう場合にCMFならやってくれると言う可能性もあるわけです。
その時にCMFを使ってほしいと言って、CMFをやっていただき、劇的に奏効する可能性も充分にあります。
しかし、「CMFはあまり期待できない。」と狸さんがおっしゃった言葉をそのまま鵜呑みにされて、主治医に頼まなければ、
本来奏効したかもしれない可能性を0（ゼロ）にしてしまうことだってあり得るわけです。
そのような事が起きる可能性まで考えて発言をされているのでしょうか？
万が一そのようになってしまって、しずさんの寿命が短くなった時に誰が責任を取るんですか？

＞この点につき、Ｓｈｉｚｕさんが>>21でたいそう驚かれているので、患者さんを非常に不安に陥れ、主治医との信頼関係を揺らぐ効果があったとはいえませんか？

>>76 をお読みではないのでしょうか？
こちらに質問に来られている方々は、治療を行う上でどうしても納得がいかない（ひっかかっている）部分があって、さらなる情報を真剣に得たいと思って来られているのではないのでしょうか・・・？
そして、こちらではいろんな正確な情報をお持ちの方が、それぞれ情報を示し、それを尋ねられた方が自分の責任で取捨選択していくのではないのですか・・・？

＞>>38、>>41、>>52などで反論しました。
＞やはり私はＨｅｒ-2発言の取り扱いについては、東の空先生の>>74や>>75の記載を拝見してもリスクファクターとして重視する必要があると思っています。

何度も申し上げて本当に申し訳なく思っていますが、
自分の中で思うのは自由です。
ですが、自分の言動が癌治療に影響を及ぼす可能性があることを承知で、公の場で発言されると言うことは、
それを見られた方に少なからず影響を与えてしまう、という事ではないでしょうか。
こちらにお越しの方は、治療法に関しては、なんの根拠もなく「ただ私はそう思う。」というような感想を聞きたいわけではないと思います。
もし、そう思われるならばみんなが納得できる根拠を示す以外に方法は無いのではないでしょうか？
ちなみに狸さんが>>41で引用された論文は、
今回のT1N0に関しては全く根拠にはなりません。
HER2陽性は腫瘍径やリンパ節転移と有意な相関を認めたと記載がありますし
（→今回の検討ではHER2陽性群は大きな乳癌でリンパ節も多いですよ、という事です。
そうするとHER2陽性群はshizuさんの乳癌とは全く正反対の腫瘍の集まりですという事になってしまいます。）、
遠隔成績もこちらの方が多かったと記載されています。
（つまり、HER2陽性で腫瘍が大きい程、またリンパ節転移が多い程再発例が多く、生存率も低くなった、という事です。）
この抄録でのnの検討では小さい腫瘍も大きな腫瘍もごちゃ混ぜにしているため、T1であるしずさんの癌を語ることができません。

＞逆に>>74で引用された論文が十分に論拠として通るのであれば、コンセンサス策定時に反映されると思うからです。

それは何の根拠もない発言です。
私が引用した論文は非常にしっかりしたものと思います。
（いい加減な論文をcancer誌が採用することは到底あり得ません。インパクトファクター3点台のしっかりした雑誌です。）
私が想像するのはむしろ逆で、もし御覧になられた人がいたとしたら、HER2を判定因子に入れることに反対したおよそ30％の中にいるのではないかと思いました。

＞他の多くの研究から明確な予後因子である点

これもお持ちであるならば実際に示していただけないでしょうか？
私が分かる範囲ではn(-), HER2陽性乳癌の検討では大きさを無視してグループ分けしているものばかりでした。
大きくなればそれだけで癌は全身にこぼれていきます。
詳しくは>>72-75に書いていますので省略いたしますが、
少なくともT1症例の評価の根拠とする事はできません。

＞最低でもアンスラサイクリンは要るのではないでしょうか？（私はタキサン後追いもアリと思っていますが）

どこからこの様に判断されたのでしょうか？
化学療法が奏効する根拠は何でしょうか？
しかも狸さんが全面的に採用されているSt. Gallen2005の治療指針を決めたパネリストが、
「high-risk以外にはタキサンを含むレジメを推奨しない。」
と言っています。
やはり、治療に関してコメントされるのであれば根拠はどうしても必要になってくるのではないでしょうか・・・？
ぜひ根拠を教えてください。

30 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/23(月) 23:05

狸です。
ここまで議論が煮詰まると一つのカキコでどうこうなるものではないでしょうから、徐々に書いていこうと思います。基本的には意見の相違であり、合っているか間違っているかは判らない部分がありますので、理解をしてもらうつもりはありません。しかしながら東の空先生のご意見に耳を貸していないとのおっしゃりようは明確に否定します。先生のご指摘に感謝しましたことは一度どころではありませんし、医師である先生のご意見には常に膝を正して接しているつもりです。この点で誤解を生じましたのは自らのふがいない記載も一因とは思いつつも、非常に残念でした。

私のここでの役割は以下のように思い、これまで5年ほどやってまいりました。
・相談者が必要とする情報の提供
・相談者の主治医の治療方針に対するコメント
・相談者の考えに対するコメント
これらの中で自分が重視してきたことは相談者および主治医の判断を可能な限り尊重することで、経済性は相談があれば考えるものの、保険行政はまったくと言っていいくらい無視していました。それは現在話をしている相談者こそが対応すべき用件で、将来のことはそれに先じて考えることができなかったからです。この点では間違っているとは思っていません。患者さんが求める治療がすべき治療であると基本的に考えるからです（この中には明確な無駄な部分は患者さんの理解を得られるようにコメントするとの意味もありますので、誤解なきようにお願いします）。
この相談者および主治医の判断に可能な限り理解をすることは、相談者自身の考えの影にはご自身のおそらく想像以上の苦悩と勉強とがあり、また主治医の判断には相談者が知り得ない判断材料があるであろうこと、更に主治医と相談者との信頼関係は治療の完遂には非常に重要であると考えるからです。ですから基本的には主治医の見立てよりも軽い治療を選択する可能性は少なく、また、治療に対する姿勢も多くの場合確実性を採用してきました。これはネット相談では状況が完全にはわからないことなどのやむをえない側面もあると思います。

長いので今日はここまで、、、
以後も書いてあるのですが、チェックしながら順次出していきます。

31 名前： 狸◆RYJnY4VaGM 投稿日：2006/10/25(水) 22:35

狸です
続きです。
どうにも文面がまとまらず、ついつい時間が経ってしまいました、、、。

東の空先生には某所で、不正確な情報で患者さんが最適の治療を逸した場合に取り返しが付かない（といった趣旨）で厳しく糾弾を受けました。はっきり名指しされなかったものの、おそらく私のことをおっしゃりたいのでしょう。それ自体は先生のお考えですので私はとやかく言うことはありませんし、自分の知識が正確無比だと思ったことは実のところまったくありません。正確な情報を提供したいとiいつも願っていますが、、、。
この記載でけっこういろいろ考え込んでいましたが、ある記載を読み返し、はたと気が付きました。わたしこと狸と東の空先生は置かれている立場がまったく異なるということに、です。医療行為はもちろん医師によってなされることであり、それを私がするわけにはいきません。医療行為の可否という点では私は圧倒的に患者さん寄りの存在です。患者さん側ですから患者さんの視点でのもの言いが可能ですし、医師が踏み外せない点に付きましても、患者さんの希望があれば躊躇なく越えることができます。そのもっとも典型的な例が保険の問題です。私は将来の保健医療がどうなるかは正直言って患者さんの要望以上に優先することではありません。目の前で相談なさった患者さんが保険適応外の治療を必要とした場合、もちろん毒性面などの検討はしますが、どうやったらその治療ができるか（対応してくれる医師はいるか？あるいは臨床試験実施施設はどこか？）といった観点でモノを考えます。東の空先生はそのお立場からそれはできないと思われ、実際にそういった立場で発言なさっています。
この点のみならず、狸と東の空先生は大雑把なくくりでは医療専門家同士でありますが、その立場や考え方には違いがあります。どちらが上だ下だではなく、まさに違う存在です。この掲示板では過去からも私と例えば774先生のようになんとなく分野を分けて患者さんのご相談に答えてきました。これは東の空先生の目からは事情のわからないものが専門家ぶってやってきた、と見えるかもしれませんが、それは私が医師でないからできたことでもあります。もちろん医師でないから責任がないという意味ではありません。自分なりに責任を持ってやってきたつもりですし、これからもずっとそうありたいと思っています。私の希望としては、先生には医師でしか返答できない点を積極的にご返答いただきたいものです。お願いする筋でないかもそれませんが、間違えた記載にはその知識を是非活用して訂正をお願いしたいものです。先生もおそらく多忙でお時間がなかなか取れないことでしょうが、それは私も同じことです。ですが、患者さんの相談はこの掲示板がおかげさまで大変人気があるようですので相談ごとはたくさん参ります。管理人さんのこれまでのご努力と私財を投げ打ってまでこの掲示板を維持していることに感謝しつつ、今後のより良いあり方を模索したいものです。